Glosario

Términos que debe conocer

La atención médica es un tema plagado de términos técnicos. Si no conoce los términos básicos, es difícil que entienda cómo funciona todo. A continuación, encontrará algunos términos clave que debe conocer mientras navega por el mundo de la atención médica.

Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, o ACA)

La ley integral federal de reforma a la salud promulgada en marzo de 2010. También conocida como “Obamacare” o “reforma a la salud”.

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Afección de salud prexistente

Una afección médica que una persona tiene antes de inscribirse en un plan de salud.

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Atención médica

La prevención, el tratamiento y el manejo de enfermedades y lesiones, así como la preservación de la salud mental y física, a través de servicios ofrecidos por profesionales capacitados y certificados (como médicos, psicólogos y dentistas).

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Atención preventiva

Servicios de salud proporcionados para prevenir enfermedades (o lesiones) en vez de curarlas o tratar sus síntomas.

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Beneficios de salud esenciales

Cada estado o jurisdicción define sus propios beneficios de salud esenciales, pero deben incluir artículos y servicios de las siguientes 10 categorías:

  • servicios ambulatorios para pacientes
  • servicios de emergencia
  • hospitalización
  • cuidados de maternidad y del recién nacido
  • servicios de salud mental y para trastornos por consumo de sustancias, incluido el tratamiento de salud del comportamiento
  • medicamentos de venta con receta médica
  • servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
  • servicios de laboratorio
  • servicios preventivos y de bienestar, y control de enfermedades crónicas
  • servicios pediátricos, hasta los 19 años de edad, incluidas la atención bucal y de la vista

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Cobertura de atención médica (también conocida como “seguro” o “plan”)

Contrato que exige al emisor de su cobertura de atención médica que pague una parte o todo el costo de su atención médica a cambio de una prima que usted paga.

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Copago

Un monto específico en dólares que usted paga por servicios cubiertos, por ejemplo, un copago de $10 por una visita al consultorio médico.

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Coseguro

Un porcentaje de los cargos que debe pagar por ciertos servicios cubiertos. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20% para un procedimiento de $200, pagará $40.

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Costo compartido

La parte de los cargos por un servicio o medicamento recetado de la que usted es responsable de pagar, como un copago, un coseguro o un pago de deducible.

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Costos de su bolsillo

Cualquier monto que usted paga por servicios cubiertos, sin incluir sus primas mensuales.

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Deducible

El monto que paga cada año por los servicios cubiertos antes de que la compañía de planes de seguros empiece a pagar. Dependiendo de su plan, es posible que deba pagar un copago o un coseguro por algunos servicios sin tener que alcanzar su deducible.

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Dependiente

Cónyuge, hijo o pareja de unión doméstica o civil que está cubierto por el titular de una póliza o suscriptor de un plan, dependiendo de la ley aplicable y los términos y las condiciones del plan.

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Empleador grande

La definición de un “empleador grande” es la de un empleador con 51 (101 o más empleados en California y Colorado) o más empleados de tiempo completo o su equivalente.

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Empleador pequeño

Un empleador se considera un “empleador pequeño” que califica para adquirir cobertura en el Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (Small Business Health Options Program, SHOP) o, en el estado de California, Covered California para Pequeñas Empresas si el empleador de la pequeña empresa tiene de 1 a 50 (1 a 100 en California y Colorado) empleados de tiempo completo o su equivalente.

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Gastos máximos de bolsillo del plan

La cantidad total de costo compartido que pagará por determinados servicios cubiertos en un año de plan o un año de la póliza. Consulte su Evidencia de Cobertura o el Acuerdo de Membresía, Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación Combinados (EOC) para informarse sobre la cantidad de gasto máximo de bolsillo de su plan y para saber qué servicios se aplican al gasto máximo de bolsillo de su plan.

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Mercados

Un sobrenombre común para los Mercados de Seguros Médicos que están disponibles en los estados participantes, también llamado “intercambios”.

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Mercados de seguros de médicos (también conocido como intercambios)

Intercambios de beneficios de salud administrados y regulados por el gobierno federal o estatal donde usted puede adquirir cobertura de atención médica. Siga el enlace que lo llevará directamente al intercambio de su estado aquí.

Estado o jurisdicción URL
California coveredca.com/espanol
Colorado es.connectforhealthco.com
District of Columbia dchealthlink.com (en inglés)
Georgia cuidadodesalud.gov/es/
Hawaii hawaiihealthconnector.com (en inglés)
Maryland marylandhealthconnection.gov/espanol/
Oregon cuidadodesalud.gov/es/
Virginia cuidadodesalud.gov/es/
Washington state wahealthplanfinder.org (haga clic en “Español”)

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Periodo de inscripción abierta

Periodo de tiempo de cada año en el que puede adquirir o cambiar de cobertura de atención médica.

Consulte su intercambio de beneficios de salud para obtener información sobre el periodo de inscripción abierta.

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Periodo de inscripción especial

Un período de tiempo fuera de la inscripción abierta anual en el cual usted se puede inscribir en una cobertura de salud. Para ser elegible para la inscripción especial, debe haber experimentado una situación conocida como evento de vida calificado, que está definido por las regulaciones de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Algunos ejemplos de eventos de vida calificados son casarse, mudarse a una nueva área de servicio de Kaiser Permanente y perder la cobertura por haber perdido el trabajo. Incluso si el evento de vida calificado le ocurre durante la inscripción abierta, aun así tendrá un período de inscripción especial, y la fecha de vigencia de su cobertura podría ser diferente a las fechas de vigencia de inscripción abierta. Algunas inscripciones especiales requieren cobertura previa o el pago de primas vencidas. Visite kp.org/inscripcionespecial para obtener más información.

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Plan con derechos adquiridos por antigüedad

Un plan de salud en el que estuvo inscrito cuando la ACA (Affordable Care Act, Ley de Cuidado de Salud Asequible) se convirtió en ley el 23 de marzo de 2010. El plan de salud debió estar en existencia en o antes de esa fecha y cumplir ciertos requisitos. Los planes con derechos adquiridos por antigüedad están exentos de muchos cambios que la ACA exige.

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Planes de metal

Estos son planes que cumplen con la Ley de Cuidado de Salud Asequible (que incluyen los beneficios de salud esenciales) en el intercambio de beneficios de salud de su estado, presentados en 4 niveles “de metal”: Bronze, Silver, Gold y Platinum. Los planes de metal no están diseñados en función de la calidad de la atención, sino en función de cómo usted y su plan dividen los costos de su atención médica.

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Prima

Cargos periódicos de membresía pagados por o en nombre de cada miembro a cambio de la provisión o coordinación de todos los servicios necesarios desde el punto de vista médico. Las primas son adicionales a cualquier costo compartido.

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Proveedor

Un médico, un profesional atención médica o un centro de atención médica autorizado, certificado o acreditado como lo exige la ley estatal para prestar servicios y brindar suministros de atención médica.

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Reforma a la salud

Término general para los cambios importantes a las políticas de salud implementados por la Ley de Cuidado de Salud Asequible federal y todas las leyes estatales aprobadas para implementarla.

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Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC)

Un resumen de sus beneficios y su cobertura en lenguaje simple. De acuerdo con la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), cada distribuidor debe proporcionar este documento y un glosario estándar de términos de salud comunes a los miembros y posibles miembros durante la inscripción abierta o cuando se solicite.

El SBC (Summary of Benefits and Coverage, Resumen de Beneficios y Cobertura) proporciona un breve resumen de información:

  • costo compartido para algunos servicios médicos comunes como visitas a consultorio o pruebas de laboratorio
  • deducibles y límites a los gastos de su bolsillo
  • servicios que no cubre el plan

Miembros de Kaiser Permanente:
pueden solicitar copias o más información de su región:

(TTY, llame al 711)

California

  • Inglés 1-800-464-4000
  • Español 1-800-788-0616
  • Chino 1-800-757-7585

Colorado

  • 1-800-632-9700

Georgia

  • 1-888-865-5813

Hawái

  • 1-888-865-5813

Maryland, Virginia, Distrito de Columbia

  • 1-800-777-7902

Oregón

  • 1-800-813-2000

Washington (condados de Clark y Cowlitz)

  • 1-800-813-2000

Washington (todos los demás condados)

  • 1-800-290-8900

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Servicios preventivos

Servicios cubiertos que previenen o detectan enfermedades y proporcionan uno o más de los siguientes servicios:

  • protección contra enfermedades y discapacidad o el avance de una enfermedad
  • detección de enfermedades en sus etapas más tempranas antes de que se desarrollen síntomas evidentes

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