Glosario

Términos que debe conocer

La atención médica está llena de jerga técnica. Si no conoce los términos básicos, es difícil que entienda cómo funciona todo. A continuación encontrará algunos términos clave que debe conocer mientras navega por el mundo de la atención médica.

Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, o ACA)

La ley integral federal de reforma al sistema de salud promulgada en marzo de 2010. También es conocida como “Obamacare” o “Reforma al sistema de salud”.

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Condición preexistente

Una condición médica que una persona tiene antes de inscribirse en un plan de salud.

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Atención médica

La prevención, el tratamiento y el manejo de enfermedades y lesiones, así como la preservación de la salud mental y física, a través de servicios ofrecidos por profesionales capacitados y certificados (como médicos, dentistas y psicólogos).

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Atención preventiva

Servicios de salud proporcionados para prevenir enfermedades (o lesiones) en vez de curarlas o tratar sus síntomas.

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Beneficios de salud esenciales

El conjunto de servicios que se clasifican en 10 categorías de servicios de atención médica que tienen que estar cubiertos conforme a la ACA.

Cada estado define sus propios beneficios de salud esenciales específicos, pero tienen que incluir artículos y servicios de las siguientes 10 categorías:

  • servicios para pacientes ambulatorios
  • servicios de emergencia
  • hospitalización
  • cuidados de maternidad y para el recién nacido
  • servicios de salud mental y para trastornos por abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud del comportamiento
  • medicamentos recetados
  • servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
  • servicios de laboratorio
  • servicios preventivos y de bienestar, y manejo de enfermedades crónicas
  • servicios pediátricos, hasta los 19 años de edad, incluida la atención bucal y visual

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Copago

El monto fijo que usted paga por los servicios cubiertos; por ejemplo, un copago de $10 por una visita al consultorio.

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Coseguro

Un porcentaje de los cargos que usted paga por los servicios cubiertos. Por ejemplo, un coseguro del 20 por ciento para un procedimiento de $200 significa que usted paga solo $40.

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Costo compartido

La parte de los cargos por un servicio o medicamento recetado que usted es responsable de pagar, como el copago, el coseguro o el pago del deducible.

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Deducible

El monto que usted paga todos los años por los servicios cubiertos antes de que el emisor del plan de salud comience a pagar. Dependiendo del plan que tenga, usted puede pagar un copago o coseguro por algunos servicios sin tener que alcanzar su deducible.

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Dependiente

Cónyuge, hijo o pareja doméstica que está cubierto por el titular de una póliza o suscriptor de un plan, dependiendo de la ley aplicable y los términos y las condiciones del plan.

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Empleador grande

La definición de "empleador grande" es un empleador con 51 o más empleados de tiempo completo o su equivalente. Sin embargo, en algunos estados, a partir del 2016, la definición de un empleador grande cambiará a 101 o más empleados de tiempo completo o su equivalente.

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Empleador pequeño

Un empleador se considera un "empleador pequeño" que califica para adquirir cobertura en el SHOP si el empleador tiene 50 o menos empleados de tiempo completo o su equivalente. Sin embargo, en 2016, en algunos estados un empleador con 100 empleados o menos será elegible para adquirir cobertura en el SHOP.

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Gastos de bolsillo

Cualquier monto que usted paga por servicios cubiertos, sin incluir sus primas mensuales.

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Mercado

Apodo común para los Mercados de Seguros de Salud, también llamados “Intercambios”.

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Mercados de Seguros de Salud (Health Insurance Markets) (también conocidos como Intercambios)

Mercados dirigidos y regulados de manera estatal o federal donde usted puede comprar, comparar y adquirir cobertura de atención médica. Vaya directamente al vínculo del Mercado de Seguros de Salud de su estado aquí.

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Gastos máximos de bolsillo

El monto máximo de costo compartido que usted pagará por ciertos servicios cubiertos cada año. Consulte su Acuerdo de Membresía Combinada (Combined Membership Agreement), Formulario de Revelación (Disclosure Form) y Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para conocer su gasto máximo de bolsillo y saber cuáles servicios se aplican al gasto máximo de bolsillo del plan.

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Periodo de inscripción abierta

Periodo de tiempo de cada año en el que puede adquirir o cambiar de cobertura médica. El periodo de inscripción abierta federal de 2016 está programado del 1.º de noviembre de 2015 al 31 de enero de 2016.

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Periodo de inscripción especial

Periodo de tiempo fuera de la inscripción abierta cuando puede adquirir o cambiar su cobertura médica. Para ser elegible para un periodo de inscripción especial debe haber experimentado una situación conocida como “evento especial”, que se define por los reglamentos de la ACA. Ejemplos de eventos especiales incluyen casarse, tener un bebé y perder cobertura porque perdió el trabajo. Aunque el evento especial ocurra durante la inscripción abierta, igualmente tendrá un período de inscripción especial y la fecha de vigencia de su cobertura puede ser diferente a las fechas de vigencia de la inscripción abierta.

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Plan con derechos adquiridos por antigüedad

Plan de salud en el que se encontraba inscrito cuando la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) se convirtió en ley el 23 de marzo de 2010. El plan de salud debió estar en existencia en o antes de esa fecha y cumplir ciertos requisitos. Los planes con derechos adquiridos por antigüedad están exentos de varios cambios exigidos por la ACA.

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Prima

Cargos periódicos de membresía pagados por o en nombre de cada miembro. Las primas se pagan además de cualquier costo compartido que corresponda.

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Proveedor

Un médico, profesional de atención médica o centro de atención médica que está autorizado, certificado o acreditado para proporcionar servicios de atención médica y suministros según lo exige la ley estatal.

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Reforma al sistema de salud

Término general para los cambios importantes a las políticas de salud implementados por la Ley de Cuidado de Salud Asequible federal y todas las leyes estatales aprobadas para ponerla en marcha.

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Resumen de Beneficios y Cobertura

Un resumen con lenguaje simple de sus beneficios y su cobertura. De acuerdo con la ACA, cada aseguradora debe proporcionar este documento y un glosario estándar de términos de salud comunes a los miembros y posibles miembros durante la inscripción abierta o cuando se solicite.

El SBC proporciona un breve resumen de información como la siguiente:

  • costo compartido para algunos servicios médicos comunes como visitas a consultorio o pruebas de laboratorio
  • deducibles y límites a los gastos de su bolsillo
  • servicios no cubiertos por el plan

Miembros de Kaiser Permanente:
pueden solicitar copias o más información de su región:

California
Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center):

  • 1-800-788-0616 español
  • 1-800-464-4000 inglés
  • 711 línea TTY para personas con deficiencias auditivas o del habla

Colorado
Llame a Servicio a los Miembros (Member Service):

  • 303-338-3800 área metropolitana de Denver
  • 1-844-837-6884 Mountain Colorado
  • 1-844-201-5824 Norte de Colorado
  • 1-888-681-7878 Sur de Colorado
  • Para TTY para las personas sordas, con deficiencias auditivas o del habla, llame al 711

Georgia
Llame a Servicio a los Miembros:

  • 404-261-2590 área metropolitana de Atlanta
  • 1-888-865-5813 otras áreas
  • 711 línea TTY para personas con deficiencias auditivas o del habla

Hawaii
Llame a nuestro Centro de Servicio al Cliente (Customer Service Center):

  • 808-432-5955 (Oahu)
  • 1-800-966-5955 (islas vecinas)
  • 711 línea TTY para personas con deficiencias auditivas o del habla

Maryland, Virginia, y Washington, DC
Llame a Servicio a los Miembros:

  • 301-468-6000 área metropolitana del District of Columbia
  • 1-800-777-7902 otras áreas
  • 711 línea TTY para personas con deficiencias auditivas o del habla

Oregon y Washington
Llame a Servicio a los Miembros:

  • 503-813-2000 área de Portland
  • 1-800-813-2000 otras áreas
  • 711 línea TTY (Oregon)
  • 711 línea TTY (Washington)

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Seguro de salud (también conocido como “cobertura” o “plan”)

Contrato que exige al emisor de su seguro médico que pague una parte o todo el costo de su atención médica a cambio de una prima que usted paga.

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Servicios preventivos

Servicios cubiertos que previenen o detectan una enfermedad y hacen uno o más de los siguientes:

  • Protegen contra las enfermedades y discapacidades o la progresión de una enfermedad
  • Detectan enfermedades en sus primeras etapas antes de que se desarrollen síntomas notables.

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