Glosario

Términos que debe conocer

La atención médica es un tema plagado de términos técnicos. Si no conoce los términos básicos, es difícil que entienda cómo funciona todo. A continuación, encontrará algunos términos clave que debe conocer mientras navega por el mundo de la atención médica.

Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, o ACA)

La ley integral federal de reforma a la salud promulgada en marzo de 2010. También conocida como “Obamacare” o “reforma a la salud”.

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Afección de salud prexistente

Una afección médica que una persona tiene antes de inscribirse en un plan de salud.

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Atención médica

La prevención, el tratamiento y el manejo de enfermedades y lesiones, así como la preservación de la salud mental y física, a través de servicios ofrecidos por profesionales capacitados y certificados (como médicos, dentistas y psicólogos).

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Atención preventiva

Servicios de salud proporcionados para prevenir enfermedades (o lesiones) en vez de curarlas o tratar sus síntomas.

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Beneficios de salud esenciales

Cada estado define sus propios beneficios de salud esenciales, pero deben incluir artículos y servicios de las siguientes 10 categorías:

  • servicios ambulatorios para pacientes
  • servicios de emergencia
  • hospitalización
  • cuidados de maternidad y del recién nacido
  • servicios de salud mental y para trastornos por consumo de sustancias, incluido el tratamiento de salud del comportamiento
  • medicamentos de venta con receta médica
  • servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
  • servicios de laboratorio
  • servicios preventivos y de bienestar, y control de enfermedades crónicas
  • servicios pediátricos, hasta los 19 años de edad, incluidas la atención bucal y de la vista

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Copago

Un monto específico en dólares que usted paga por servicios cubiertos, por ejemplo, un copago de $10 por una visita al consultorio médico.

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Coseguro

Un porcentaje de los cargos que debe pagar por ciertos servicios cubiertos. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20% para un procedimiento de $200, pagará solamente $40.

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Costo compartido

La parte de los cargos por un servicio o medicamento recetado de la que usted es responsable de pagar, como un copago, un coseguro o un pago de deducible.

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Deducible

El monto que paga cada año por los servicios cubiertos antes de que la compañía de planes de seguros empiece a pagar. Dependiendo de su plan, es posible que deba pagar un copago o un coseguro por algunos servicios sin tener que alcanzar su deducible.

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Dependiente

Cónyuge, hijo o pareja doméstica que está cubierto por el titular de una póliza o suscriptor de un plan, dependiendo de la ley aplicable y los términos y las condiciones del plan.

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Empleador grande

La definición de un "empleador grande" es la de un empleador con 51 o más empleados de tiempo completo o su equivalente. Sin embargo, en algunos estados, a partir de 2016, la definición de un empleador grande cambió a 101 o más empleados de tiempo completo o su equivalente.

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Empleador pequeño

Un empleador se considera un "empleador pequeño" que califica para adquirir cobertura en el SHOP (Small Business Health Options Program, Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas) si el empleador tiene 50 o menos empleados de tiempo completo o su equivalente. Sin embargo, en algunos estados, a partir del 2016, un empleador con 100 o menos empleados de tiempo completo equivalentes será elegible para comprar la cobertura en el SHOP.

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Costos de su bolsillo

Cualquier monto que usted paga por servicios cubiertos, sin incluir sus primas mensuales.

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Mercado

Un sobrenombre común para los Mercados de Seguros Médicos que están disponibles en los estados participantes, también llamado "intercambios".

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Mercados de Seguros de Médicos (también conocido como intercambios)

Mercados administrados y regulados por el gobierno estatal o federal donde usted puede adquirir cobertura de atención médica. Siga el enlace que lo llevará directamente al Mercado de Seguros Médicos de su estado aquí.

Estado URL
California coveredca.com/espanol
Colorado es.connectforhealthco.com
District of Columbia dchealthlink.com (en inglés)
Georgia cuidadodesalud.gov/es/
Hawaii hawaiihealthconnector.com (en inglés)
Maryland marylandhealthconnection.gov/espanol/
Oregon cuidadodesalud.gov/es/
Virginia cuidadodesalud.gov/es/
Washington wahealthplanfinder.org (haga clic en “Español”)

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Gastos máximos de bolsillo del plan

El monto total del costo compartido que usted pagará por ciertos servicios cubiertos en un año del plan o año de la póliza. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Acuerdo de Membresía Combinada (Combined Membership Agreement), Formulario de Revelación (Disclosure Form) y Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para conocer los gastos máximos de bolsillo de su plan y para saber qué servicios aplican a los gastos máximos de bolsillo del plan.

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Periodo de inscripción abierta

Periodo de tiempo de cada año en el que puede adquirir o cambiar de cobertura médica. El periodo de inscripción abierta federal está programado del 1.º de noviembre de 2016 al 31 de enero de 2017.

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Periodo de inscripción especial

Un periodo fuera de la inscripción anual abierta cuando usted puede inscribirse o cambiar de cobertura de salud. Para calificar para un periodo de inscripción especial debe haber experimentado una situación conocida como “evento calificado de vida”, que se define por los reglamentos de la ACA.

Algunos ejemplos de eventos calificados de vida incluyen casarse, tener un bebé y perder la cobertura porque perdió su empleo. Incluso si el evento calificado de vida ocurre durante el periodo de inscripción abierta, también tendrá un periodo de inscripción especial y la fecha de vigencia de su cobertura médica podría variar con respecto a las fechas de vigencia del periodo de inscripción abierta.

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Plan con derechos adquiridos por antigüedad

Un plan de salud en el que estuvo inscrito cuando la ACA (Affordable Care Act, Ley de Cuidado de Salud Asequible) se convirtió en ley el 23 de marzo de 2010. El plan de salud debió estar en existencia en o antes de esa fecha y cumplir ciertos requisitos. Los planes con derechos adquiridos por antigüedad están exentos de muchos cambios que la ACA exige.

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Prima

Cargos periódicos de membresía pagados por o en nombre de cada miembro a cambio de la provisión o coordinación de todos los servicios necesarios desde el punto de vista médico. Las primas son adicionales a cualquier costo compartido.

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Proveedor

Un médico, un profesional atención médica o un centro de atención médica autorizado, certificado o acreditado como lo exige la ley estatal para prestar servicios y brindar suministros de atención médica.

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Reforma a la salud

Término general para los cambios importantes a las políticas de salud implementados por la Ley de Cuidado de Salud Asequible federal y todas las leyes estatales aprobadas para implementarla.

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Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC)

Un resumen de sus beneficios y su cobertura en lenguaje simple. De acuerdo con la ACA, cada aseguradora debe proporcionar este documento y un glosario estándar de términos de salud comunes a los miembros y posibles miembros durante la inscripción abierta o cuando se solicite.

El SBC (Summary of Benefits and Coverage, Resumen de Beneficios y Cobertura) proporciona un breve resumen de información como la siguiente:

  • costo compartido para algunos servicios médicos comunes como visitas a consultorio o pruebas de laboratorio
  • deducibles y límites a los gastos de su bolsillo
  • servicios que no cubre el plan

Miembros de Kaiser Permanente:
pueden solicitar copias o más información de su región:

California
Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center):

  • 1-800-788-0616 español
  • 1-800-464-4000 inglés
  • Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711

Colorado
Llame a Servicio a los Miembros (Member Service):

  • 303-338-3800 área metropolitana de Denver
  • 1-844-837-6884 Área montañosa de Colorado
  • 1-844-201-5824 Norte de Colorado
  • 1-888-681-7878 Sur de Colorado
  • Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711

Georgia
Llame a Servicio a los Miembros:

  • 404-261-2590 área metropolitana de Atlanta
  • 1-888-865-5813 otras áreas
  • 1-800-255-0056 línea TTY

Hawaii
Llame a nuestro Centro de Servicio al Cliente (Customer Service Center):

  • 808-432-5955 (Oahu)
  • 1-800-966-5955 (islas vecinas)
  • 1-877-447-5990 línea TTY

Maryland, Virginia, y Washington, DC
Llame a Servicio a los Miembros:

  • 301-468-6000 área metropolitana de D.C.
  • 1-800-777-7902 para las demás áreas
  • 301-879-6380 línea TTY

Oregon y Washington
Llame al Departamento de Servicios:

  • 503-813-2000 área de Portland
  • 1-800-813-2000 otras áreas
  • 1-800-735-2900 línea TTY (Oregon)
  • 1-800-833-6388 línea TTY (Washington)

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Seguro Médico (también conocido como “cobertura” o “plan”)

Contrato que exige al emisor de su seguro médico que pague una parte o todo el costo de su atención médica a cambio de una prima que usted paga.

Kaiser Permanente es una cobertura de atención médica totalmente asegurada.

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Servicios preventivos

Servicios cubiertos que previenen o detectan enfermedades y proporcionan uno o más de los siguientes servicios:

  • protección contra enfermedades y discapacidad o el avance de una enfermedad
  • detección de enfermedades en sus etapas más tempranas antes de que se desarrollen síntomas evidentes

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